近年來，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會提出的麻醉目標為避免術中知曉，維持理想的血流動力學，最佳的麻醉恢復質量，避免術后認知功能障礙及避免圍術期死亡。圍術期麻醉深度過淺或過深可增加術中知曉和術后并發(fā)癥，基于腦電信號分析的麻醉深度監(jiān)測已被廣泛用于臨床麻醉和科學研究中。本專家共識就術中知曉的預防和腦電監(jiān)測的應用予以總結和概括，以期為臨床麻醉工作提供參考。

1 術中知曉的定義和基本概念

確切地說應該稱之為全身麻醉下的手術中知曉。在本共識中，術中知曉定義為全麻下的患者在手術過程中出現(xiàn)了有意識(conscious)的狀態(tài)，并且在術后可以回憶(recall)起術中發(fā)生的與手術相關聯(lián)的事件。

（2）意識

意識被定義為患者能夠在其所處的環(huán)境下處理外界信息的一種狀態(tài)。麻醉科醫(yī)師判斷患者的意識是否存在，通常是觀察患者對各類刺激是否存在有目的的反應。例如，對指令反應的睜眼和對疼痛刺激的體動。但如使用了肌肉松弛藥，則很難觀察到患者這種有目的的反應。

（3）記憶

可以分為外顯記憶(explicit memory)和內隱記憶(implicit memory)。就全麻患者而言，外顯記憶指患者能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事件。內隱記憶指患者并不能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事件，但某些術中發(fā)生的特定事件能夠導致患者術后在操作能力(performance)或行為(behavior)方面發(fā)生變化。術中知曉嚴格上講應包括外顯記憶和內隱記憶。但是，除非患者術后表現(xiàn)出明顯的精神心理方面的障礙，否則判斷患者術中有無內隱記憶的發(fā)生，只能用詞干補筆等心理學的專門測試方法。因此，本共識對術中知曉只限定為外顯記憶，并不包括內隱記憶；也不包括全麻誘導入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件。術中做夢也不認為是術中知曉。

意識和記憶是大腦兩個相互關聯(lián)又相互獨立的功能。患者在術中存在意識或能夠按要求完成某些指令性動作，并不意味著其一定能夠在術后回憶起相關事件。研究表明，脊柱側彎矯形手術的患者，對術中喚醒試驗的知曉率僅為16.7％左右。同樣，全麻術中應用前臂隔離技術可以按指令完成動作的患者術后很少能回憶起相關的術中事件。作為臨床麻醉并發(fā)癥之一的術中知曉，需同時滿足術中存在意識和術后回憶起術中事件這兩項條件。

確定一個患者是否發(fā)生術中知曉，除聽取患者陳述外，還需要與參與該患者麻醉和手術的醫(yī)師核實；并需要一個由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。

（4）改良的Brice調查問卷用于術中知曉的術后調查

①What is the last thing you remembered before you went to sleep?

（在入睡前你所記得的最后一件事是什么？）

②What is the first thing you remembered when you woke up?

（在醒來時你所記得的第一件事是什么？）

③Can you remember anything between these two periods?

（在這兩者間你還記得什么？）

④Did you dream during your operation?

（在手術中你做過夢嗎？）

⑤What was the worst thing about your operation?

（有關這次手術，你感覺最差的是什么？）

（5）術中知曉的調查時機

調查用語的不同，會導致調查結果出現(xiàn)差異。另外，如果術中知曉對患者沒有造成影響，患者也可能不會主動報告。術中知曉的記憶可能延遲，只有1/3的術中知曉病例是在出PACU前確定的；另有約1/3的術中知曉病例是在術后1～2周才報告的，大部分患者在術后24h內發(fā)出報告。

推薦意見1：使用改良的Brice調查問卷用于術中知曉的術后調查。調查時機應包括術后第一天和一周左右兩個時間點（A級）。

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近年來，國外報道的術中知曉發(fā)生率為0.1％～0.4％，高危人群（接受心臟手術、剖宮產(chǎn)術、神經(jīng)外科創(chuàng)傷急診手術的患者和休克患者，耳鼻喉等短效手術患者等）可高達1％以上，年輕女性尤為高危人群。國內單中心、小樣本研究報道術中知曉發(fā)生率高達1.5％～2.0％。兒童術中知曉的調查比較特殊，術中知曉發(fā)生率在0.2%～1.2%，高于成人。全麻下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術中知曉發(fā)生率約為0.26%。

推薦意見2：術中知曉的發(fā)生率雖只有0.1％～0.4％，但基于每年巨大的全麻手術量，特別是對于高危人群，術中知曉發(fā)生的實際數(shù)量應該引起麻醉科醫(yī)師高度重視（A級）。

（2）術中知曉的潛在危害

發(fā)生術中知曉可引起嚴重的情感和精神（心理）健康問題，據(jù)報道高達30%～71%的術中知曉患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激綜合征（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD），癥狀持續(xù)平均4.7年。此外，患者常有聽覺、痛覺、麻痹、焦慮、甚至瀕死、窒息等記憶。70％經(jīng)歷術中知曉的患者術后會出現(xiàn)睡眠障礙、噩夢、回想、焦慮，懼怕手術甚至拒絕醫(yī)療服務等情況。

術中知曉所造成的嚴重精神/醫(yī)學法律問題，近年已發(fā)展成為一個社會問題。1999年和2006年ASA已結案的索賠醫(yī)療糾紛(ASA closed claims)中，術中知曉的投訴占1.9％(1999年為79/4183例，2006年為129/6811例)。

推薦意見3：應重視術中知曉引起的嚴重情感和精神（心理）健康問題（B級）。

3

有術中知曉發(fā)生史、大量服用或濫用藥物（阿片類藥、苯二氮?類藥和可卡因）、慢性疼痛患者使用大劑量阿片類藥物史、預計或已知有困難氣道、ASA 4～5級、血流動力學儲備受限的患者。

（2）手術類型

全身麻醉手術均有可能發(fā)生，其中以心臟手術、剖宮產(chǎn)術、顱腦創(chuàng)傷手術、耳鼻喉手術、急癥手術等發(fā)生率更高。

（3）麻醉管理

全憑靜脈麻醉、N2O-阿片類藥物的麻醉、肌松藥的使用、催眠藥物用量不足、沒有預先給予苯二氮?類藥物。

目前，仍缺乏兒童術中知曉危險因素的大樣本研究。國外學者通過綜合5項獨立的兒童術中知曉調查，提出使用N2O麻醉和氣管插管是兒童知曉的危險因素。

推薦意見4：雖然導致術中知曉的發(fā)生機制和危險因素尚未最終確定，但高危患者術中知曉的發(fā)生率較普通患者增加5～10倍，即從0.1％～0.4％增加至1％。麻醉科醫(yī)師必須從病史、麻醉史、手術類型和麻醉管理等方面識別術中知曉的危險因素（A級）。

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在術前訪視患者時，依據(jù)上述術中知曉的可能危險因素，從病史、麻醉史、手術類型和麻醉管理等方面進行分析判斷高危人群。如果患者具有術中知曉的危險因素：

①告知患者發(fā)生術中知曉的可能性；

②術前預防性使用苯二氮?類藥物，如咪達唑侖。

推薦意見5：在實施全身麻醉前，麻醉科醫(yī)師對每位患者評估術中知曉的危險因素，對高危人群告知術中發(fā)生知曉的風險（C級）。

推薦意見6：術前預防性使用苯二氮?類藥物能夠減少術中知曉的發(fā)生率，但苯二氮?類藥物的使用可能導致部分患者蘇醒延遲和術后譫妄（B級）。

（2）術中麻醉管理

①檢查麻醉設備，減少失誤，特別是吸入麻醉藥是否有泄漏等；

②預防性使用苯二氮?類藥物，包括術前和淺麻醉時應用；預防性使用膽堿能受體拮抗劑（如長托寧），可能有一定作用；

③有術中知曉危險時，如發(fā)生氣管插管困難時，應追加鎮(zhèn)靜藥；

④單純血液動力學數(shù)據(jù)并非判斷麻醉深度的指標；

⑤肌松藥可掩蓋麻醉科醫(yī)師對麻醉深度的判定；

⑥監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度，維持年齡校正后的呼氣末濃度＞0.7MAC；

⑦提倡使用基于腦電圖信號分析的麻醉深度監(jiān)測手段，避免麻醉過淺或過深；

⑧減少術中對患者的不必要刺激（聲、光）。耳塞的使用可能有預防術中知曉的作用；

⑨麻醉科醫(yī)師對使用過β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及掩蓋麻醉狀態(tài)所導致生理反應藥物保持警惕；

⑩所有手術室人員避免不恰當?shù)恼f笑、討論其他患者或不相關的話語。

（3）術后處理

術后處理包括分析患者的知曉報告，向質控部門匯報，為患者提供適當?shù)男g后隨訪和相應治療。

推薦意見7：采取上述多模式措施，以切實降低術中知曉的發(fā)生率。

5

（1）睡眠或麻醉時腦電活動同步變化

目前，術中知曉的發(fā)生機制尚未明確。在ASA已結案的索賠醫(yī)療糾紛中，大多數(shù)發(fā)生術中知曉的病例并沒有麻醉偏淺的征象。因此，認為預防術中知曉只需簡單加深麻醉就能夠解決的觀點顯然是片面的。此外，近年研究表明麻醉過深可能與患者遠期病殘率和死亡率有關。

腦電圖（EEG）反映的腦皮質神經(jīng)細胞電活動，已被證實與睡眠或麻醉深度直接相關，即睡眠或麻醉時腦電活動同步變化。隨著全麻深度增加，腦電呈現(xiàn)慢波特征（頻率逐漸減慢，同時波幅增大），再至爆發(fā)抑制，最終呈等電位線。因此，基于EEG信號的分析技術已廣泛用于圍術期麻醉深度監(jiān)測。

（2）臨床使用的監(jiān)測麻醉深度的腦電分析儀

①腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index, BIS）監(jiān)測儀

②熵（Entropy）模型

③Narcotrend監(jiān)測儀

④NeuroSENSE監(jiān)測儀

⑤Conview監(jiān)測儀

⑥SEDline監(jiān)測儀

⑦SNAPII監(jiān)測儀

⑧qCON 2000監(jiān)測儀

⑨BOSpro和NOX監(jiān)測儀

上述監(jiān)測設備都基于腦電信號處理（processed EEG, pEEG），采用不同的時域分析、頻域分析和/或爆發(fā)抑制數(shù)據(jù)推導出相關指數(shù)，量化患者的麻醉深度。

（3）常用監(jiān)測指標

①腦電功率譜

②爆發(fā)抑制率（BS）

③腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）

④反應熵（Response entropy, RE）

⑤狀態(tài)熵（State entropy, SE）

⑥Narcotrend指數(shù)

⑦WAVcns指數(shù)

⑧患者狀態(tài)指數(shù)（Patient state index, PSI）

⑨SNAP指數(shù)

⑩Ai麻醉深度指數(shù)

聽覺是全麻誘導過程中最晚消失和最早恢復的感覺，可采用聽覺誘發(fā)電位（Auditory evoked potential, AEP）來反映麻醉和覺醒狀態(tài)。

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（1）預防術中知曉

研究證實，BIS監(jiān)測對接受全憑靜脈麻醉的患者可降低術中知曉的發(fā)生率；對血流動力學不穩(wěn)定的患者，BIS監(jiān)測也能降低此類患者術中知曉的風險。然而，對接受吸入麻醉的患者，維持年齡校正后呼氣末麻醉藥濃度＞0.7MAC與BIS＜60在減少術中知曉方面無差異。目前，仍缺乏預防術中知曉高度敏感性和特異性的腦電監(jiān)測儀。需要認真關注手術過程，熟悉手術進度，當手術進入明顯傷害刺激期間，必須保證麻醉深度。

推薦意見8：目前仍缺乏高度敏感性和特異性的腦電監(jiān)測儀。不建議將腦電監(jiān)測常規(guī)用于所有全身麻醉的患者以預防術中知曉的發(fā)生，應當根據(jù)每個患者的特殊情況來確定是否需要術中使用腦電監(jiān)測儀（B級）。

推薦意見9：對接受全憑靜脈麻醉的患者或血流動力學不穩(wěn)定的患者，基于腦電信號的麻醉深度監(jiān)測可降低其術中知曉的發(fā)生率（A級）。

推薦意見10：對接受吸入麻醉的患者，年齡校正后呼氣末麻醉藥濃度＞0.7MAC與BIS＜60在減少術中知曉方面無差異（A級）。

（2）監(jiān)測麻醉深度

研究顯示，在全麻期間使用腦電監(jiān)測儀可能避免麻醉過深導致的不良后果，如蘇醒延遲、術后譫妄和認知問題、甚至死亡。但是，以BIS值作為全麻深度的唯一客觀指標本身存在著局限性。高危患者對麻醉藥的敏感性比健康患者更高，對其采用腦電監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，可避免過度抑制。歐洲麻醉學會（ESA）建議將術中腦電監(jiān)測用于老年患者，避免麻醉過深導致的腦電爆發(fā)抑制，以減少術后譫妄。但是，以BIS值作為全麻深度的唯一客觀指標本身存在著局限性。

推薦意見11：全麻深度與術后譫妄發(fā)生的關系尚待進一步研究，以BIS值為指標的全麻深度監(jiān)測并不能夠確預測術后譫妄的發(fā)生（B級）。

推薦意見12：吸入全麻狀態(tài)下，BIS數(shù)值高低與手術患者一年內的死亡率無關。高?；颊邔β樽硭幍拿舾行员冉】祷颊吒?，對高?；颊卟捎媚X電監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度的必要性增加（A級）。

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（1）患者因素

現(xiàn)有腦電監(jiān)測儀的數(shù)據(jù)都來源于健康志愿者。因此，阿爾茲海默癥、血管性癡呆、腦缺血等患者表現(xiàn)出異常EEG，可導致腦電監(jiān)測指標異常。此外，高齡、低體溫、低血糖、酸堿平衡異常也會干擾EEG和相應指數(shù)。

（2）麻醉藥物

不同麻醉藥物對EEG影響亦有所不同。如小劑量氯胺酮可增強高頻EEG活動，導致BIS指數(shù)增加。

（3）肌松藥物

在無肌松狀態(tài)下，頭皮產(chǎn)生的電活動可干擾EEG，導致BIS監(jiān)測儀無法區(qū)分肌電信號（EMG）和高頻EEG活動。

（4）其他

術中電凝器、心臟起搏器等都可影響腦電監(jiān)測的可靠性。